Resumen
Introducción. Las lesiones premalignas
(LP) del cuello uterino fueron de gran interés desde principios del siglo
pasado, siendo Cullen en 1900 el primero en describir las células
neoplásicas limitadas al epitelio del cérvix,
y posteriormente Rubin.
Objetivo. Mediante el estudio exploratorio
del reporte citológico
del programa del cáncer del cuello uterino, conocer la
frecuencia y factores concomitantes de las lesiones premalignas
del este último.
Método. Se realizó un estudio retrospectivo, de
55,424 citologías cervicales y la frecuencia de las LP
en el Servicio de Anatomía Patológica, del Centro
Estatal de Cancerología (CECAN), Servicios de Salud
de Veracruz, en Xalapa, Veracruz.
Resultados. En el diagnóstico citológico predominó el
proceso inflamatorio en 85.73%, seguido de 3,43% de LP y 0.08%
de invasores. En 2.23% no hubo diagnóstico debido a muestras
inadecuadas. La mayor cantidad de LP le correspondió a
la Jurisdicciones Sanitarias (JS) de Pánuco, Túxpam,
San Andrés Tuxtla y Xalapa.
Conclusiones. La frecuencia de LP y cáncer del cuello
uterino (CaCu) de las JS evaluadas es inferior a la media nacional.
Las LP se asociaron a infección bacteriana y tricomonas
en 65 y 15% respectivamente. La evaluación macroscópica
cuidadosa del cérvix nos orienta a una impresión
diagnóstica de la existencia de cáncer invasor
e infección del tracto genital inferior. Los Factores
de Riesgo encontrados fueron: infecciones por virus del papiloma
humano, cervico-vaginales y uso de hormonales. El grupo de 45
a 64 años de edad fue el más vulnerable en los
casos de lesiones premalignas y CaCu.
Palabras clave: Lesiones premalignas, displasia, cáncer
del cuello uterino, virus del papiloma humano, neoplasia intraepitelial
cervical, citología cervical.
Abstract
Introduction. Premalign lesions (PL) on
the cervical uterine have aroused great interest since the
beginning of the past century.
Cullen was the first author to describe neoplasic cells limited
to the cervix epithelium, later followed by Rubin.
Objetive. To find the frequency and concomitant
factors of PL of the cervical uterine by means of the exploratory
research
of the cytological report of the program of cervical cancer
(CC).
Method. A retrospective study of 55,424
cervical cytologies and the frequency of PL in the Pathological
Anatomy
Services at the
State Cancerology Center (Centro Estatal de Cancerología
(CECAN) ), Health Services of Veracruz in Xalapa, Veracruz.
Results. In the cytological diagnosis,
the inflammatory process was predominant in 85.73%, followed
by 3.43% of PL and .08% of
invaders. In 2.23% diagnosis was not possible due to inadequate
sampling. Most of PL corresponds to the Sanitary Jurisdictions
of Pánuco, Tuxpam, San Andrés Tuxtla and
Xalapa.
Conclusions. The frequency of PL and CC
of the evaluated SJ is inferior to the national mean. An
inflammatory
reaction occurred
in more than 85% of the total of cytologies evaluated.
A careful macroscopic evaluation of the cervix leads us
to
a diagnostic
impression of the existence of invading cancer and infection
in the inferior genital tracto. The Risk Factors found
were: HPV infections, cervico-vaginal infections and use
of hormonals.
Age group 45 – 64 was the most vulnerable in the
cases of PL and CC.
Key words: Premalign lesions, displasia, cervical
cancer, human papiloma virus, cervical intraepithelial neoplasm,
cervical cytology.
Introducción
Las lesiones premalignas (LP) del cuello uterino fueron
de gran interés desde principios del siglo pasado. Fue Cullen,
en 1900, (1) el primero en describir las células neoplásicas
limitadas al epitelio del cérvix, y Rubin (1910),(2) una
década después, quién concluyó que
el epitelio displásico superficial era el estadio más
precoz al cáncer invasor de células escamosas del
cuelo del útero, término que fue introducido como
carcinoma in situ (Ca In situ) (Brothers, 1932)(3), definido
más tarde como “un epitelio que tiene características
histológicas y citológicas propias del carcinoma,
pero está limitado al epitelio ecto y endocervical”;
(4) y la denominación de displasia (dys= anormal y platto=
forma) se otorgó a todas las otras alteraciones de diferenciación
del epitelio escamoso de menor grado que el carcinoma in situ
(Weid, 1961) (5). Se conocen, posteriormente, a estas lesiones
como neoplasia intraepitelial cervical (NIC), término
introducido por Richard en 1971, ya que considera como una entidad única
al epitelio de displasia y carcinoma in situ (Ca in situ), con
potencial de transformación al cáncer invasor,
iniciando como NIC grado I que asume las características
de la displasia leve, NIC II de displasia moderada y el grado
III que engloba a la displasia grave y Ca in situ, aunque estos
grados de progresión no tuvieran lugar obligatoriamente
para llegar a una neoplasia invasora (6).
Finalmente, en la década de los ochenta, la terminología
de NIC cambió, ya que la neoplasia intraepitelial cervical
grado uno difería en su conducta biológica con
los grados dos y tres y los tipos de virus del papiloma humano
(VPH), reemplazando la NIC I y/o la infección por VPH
por la nomenclatura de lesión intraepitelial
escamosa (LIE) de bajo grado y de la misma manera,
a la NIC II y
III como LIE de alto grado (7,8).
En México, el cáncer del cuello uterino (CaCu)
es la principal causa de muerte en las mujeres entre 25 y 64
años de edad, por lo que se instaura en 1994 La Norma
Oficial Mexicana para la prevención, tratamiento y control
del CaCu(9), que marca el procedimiento de elección para
la prevención y detección oportuna de esta neoplasia
maligna, mediante el descubrimiento temprano de alteraciones
citologías por la técnica de la CC y que deberá reportar
las LP del cérvix como displasia leve, moderada, grave
y Ca in situ o su equivalencia de NIC y como hallazgos adicionales
a la infección por VPH, las cuales deberán ser
corroboradas mediante el estudio histopatológico.
En la literatura mundial, la prevalencia de las LP
oscila entre 7.8 y 111.6 por mil mujeres, y la incidencia
en
países
en desarrollo llega a ser de 40 por 100,000 (4).
Una CC negativa disminuye el peligro de una posterior
neoplasia invasora en 45%, y nueve negativas en la
vida de la mujer
prácticamente
descarta el riesgo de padecer CaCu(10). La mayor frecuencia de
realizar este estudio hace que disminuyan los falsos negativos,
que se deben en la mayoría de casos, a tomas incorrectas
y errores en la interpretación.
Los factores de alto riesgo para padecer LP son los
mismos que para el Ca invasor, los cuales son ampliamente
conocidos
y aceptados,
encaminados a la conducta sexual, infección por el VPH,
tabaquismo, enfermedades de transmisión sexual
(ETS) y los anticonceptivos (11,12).
Objetivo
Mediante el estudio exploratorio del reporte citológico del programa del cáncer del cuello uterino, conocer la frecuencia y factores concomitantes de las lesiones premalignas del cuello uterino.
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo
y observacional, de las pacientes a quienes se realizó la
Detección Oportuna del Cáncer del Cuello Uterino
y que tuvieron el diagnóstico de LP del cérvix,
en el Servicio de Anatomía Patológica, departamento
de citología, del Centro Estatal de Cancerología
(CECAN) “Dr. Miguel Dorantes Mesa”,
Servicios de Salud de Veracruz, en Xalapa,
Veracruz.
La información se obtuvo de la hoja de citología
cervical que contiene los datos que se consideraron criterios
de inclusión: edad, Jurisdicción Sanitaria (JS)
de procedencia, utensilio con el que se tomo la muestra, calidad
de la muestra, diagnóstico citológico, citología
del cuello uterino de primera vez o subsecuente, situación
gineco-obstétrica al momento de la muestra, observación
macroscópica del cérvix y hallazgos
adicionales.
Se consideraron todos los casos analizados durante
el periodo del primero de enero al treinta y
uno de diciembre
del 2001
dentro del programa del CaCu.
Resultados
Durante el período de enero a diciembre del año
2001, se interpretaron 55,424 citologías cervicales en
el departamento de citología del Servicio de Anatomía
Patológica del CECAN, de las cuales 28.5 % del total correspondió a
la Jurisdicción Sanitaria (JS) de Xalapa, JS de Pánuco
22.02 %, JS de San Andrés Tuxtla 21.24 %, JS de Túxpam
17.15 %, y 11.33 % provinieron de otras
jurisdicciones sanitarias del estado.
El utensilio el cual con mayor frecuencia
se tomó la muestra
fue la espátula de Ayre modificada e hisopo (92.09%),
espátula de Ayre con Citobrush (2.68
%), otros medios de toma (3.83 %) se invalidaron
1.41
%.
Con respecto a las características de la muestra, estas
se reportaron como adecuadas, en las cuales se encontraban tanto
células del epitelio pavimentoso y cilíndrico del
cérvix en 56 % de casos, muestra limitada, donde la muestra
se consideraba insuficiente por falta de algún grupo celular
(41.77 %) e inadecuadas para el diagnóstico citológico
en 2.23 %, y los motivos fueron: muestra
mal fijada, contaminada con sangre y ausencia
de
grupos celulares.
En el diagnóstico citológico de las 55,424 muestras,
predominó el proceso inflamatorio en 85.73%, seguido de
3.43% de LP y el 0.08% de invasores. En 2.23% no hubo diagnóstico,
debido a muestras inadecuadas. (Tabla I)
Dx.
Citológico |
Número |
Porcentaje |
Normal | 4,709 |
8.50 % |
Proceso inflamatorio | 47,515 |
85.73 % |
Displasia leve | 1,592 |
2.87 % |
Displasia Moderada | 147 |
0.27 % |
Displasia Grave | 96 |
0.17 % |
Ca In Situ | 69 |
0.12 % |
Ca Invasor | 40 |
0.08% |
Sin diagnóstico | 1,256 |
2.23 % |
Total |
55,424 |
100.00 % |
Con respecto a la frecuencia de las LP y VPH en los diferentes grupos de edad, nos podemos dar cuenta que el virus del papiloma se presentó asociado a este tipo de lesiones con elevada frecuencia en edades comprendidas entre los 24 y 34 años (32.56%); la displasia leve, moderada, grave, Ca in situ y CaCu en el de 45 a 64 años, con porcentajes del 33.23%, 30.61%, 30.21%, 49.28% y 48.65% respectivamente. El incremento de estas neoplasias se observa en edades mayores de 25 y es infrecuente antes de ésta. (Tabla II)
Edad |
D. Leve |
D. Leve y VPH |
D. Mod. |
D. Mod. y VPH |
D. Grav |
D. Grav y VPH |
In situ |
In situ y VPH |
Ca Invasor |
< 25 |
150 |
39 |
10 |
2 |
6 |
0 |
0 |
0 |
2 |
25-34 |
316 |
69 |
40 |
3 |
27 |
0 |
7 |
0 |
3 |
35-44 |
368 |
55 |
32 |
6 |
27 |
1 |
19 |
2 |
7 |
45-64 |
483 |
46 |
43 |
2 |
28 |
1 |
34 |
0 |
19 |
+ 65 |
62 |
4 |
9 |
0 |
6 |
0 |
7 |
0 |
9 |
Total |
1379 |
213 |
134 |
13 |
94 |
2 |
67 |
2 |
40 |
En el laboratorio de citología, se
interpreta-ron 1904 lesiones premalignas con 44.3 % de muestras
de primera vez, 42.1%
subsecuentes, y el resto no se apunto en la hoja de reporte.
Aproximadamente en más de la mitad de estudios practicados,
no se anota el dato o se describe como ninguna de las situaciones
gineco-obstétricas señaladas, seguido de uso de
hormonales y DIU. Las situaciones obstétricas fueron lo
menos común. (Tabla III)
Estado al momento |
D. Leve |
D. Moderada |
D. Grave |
In situ |
Total |
Sin datos | 292 |
40 |
24 |
23 |
379 |
Puerperio | 32 |
1 |
2 |
1 |
36 |
Uso de hormonales | 336 |
26 |
12 |
17 |
391 |
DIU | 158 |
15 |
10 |
2 |
185 |
Histerectomía | 23 |
0 |
1 |
1 |
25 |
Tratamientos gineco-obstétricos | 113 |
15 |
9 |
2 |
139 |
Embarazo actual | 5 |
0 |
2 |
0 |
7 |
Ninguna | 633 |
50 |
36 |
23 |
742 |
Total |
1592 |
147 |
96 |
69 |
1904 |
Tabla III. Situación gineco-obstétrica al momento de la toma citológica.
En la hoja de citología cervical se apunta la observación macroscópica del cérvix realizada por el clínico que toma la muestra, sobresaliendo el de cérvix sano, erosión, cervicitis y leucorrea. En el Ca invasor, el sangrado anormal se presentó en más del 60 % de los casos. (Tabla IV).
Observación |
D. Leve |
D. Moderada |
D. Grave |
In situ |
Total |
Sin datos | 253 |
42 |
25 |
15 |
335 |
Cérvix sano | 589 |
46 |
37 |
21 |
693 |
Cérvix anormal | 116 |
7 |
10 |
8 |
141 |
Erosión | 274 |
20 |
5 |
11 |
310 |
Cervicitis | 164 |
16 |
6 |
6 |
192 |
Leucorrea | 165 |
14 |
11 |
5 |
195 |
Sangado anormal | 31 |
2 |
2 |
3 |
38 |
Total |
1592 |
147 |
96 |
69 |
1904 |
Tabla IV. A la exploración macroscópica del cuello se observa.
En los hallazgos adicionales en citologías con enfermedad premaligna, la infección bacteriana y por tricomonas sobresale de las demás. En ningún caso se identificó clamydia. (Tabla V)
Jurisdicción
S. |
Disp. Leve |
Disp. Moderada |
Disp. Grave |
Ca In situ |
Xalapa |
27.0 % |
27.2 % |
16.6 % |
16.0 % |
Pánuco |
25.1 % |
19.0 % |
24.0 % |
18.8% |
Túxpam |
17.7 % |
25.8 % |
16.6 % |
27.5 % |
S.
Andrés Tuxtla |
21.0 % |
17.0 % |
31.2 % |
18.8 % |
Subtotal |
90.8% |
89.0 % |
88.4 % |
81.1 % |
Otras JS |
9.2 % |
11.0 % |
11.6 % |
18.9 % |
Total |
100 % |
100 % |
100 % |
100 % |
V. Porcentaje de enfermedades premalignas por Jurisdicción Sanitaria en relación con el total reportado.
El porcentaje de enfermedades
premalignas por JS en relación
con las 1904 reportadas se desglosa por grado de evolución,
y se encuentra la mayor cantidad de displasias leves y moderadas
en la JS de Xalapa (27% y 27.2% respectivamente), en la JS de
San Andrés Tuxtla la displasia grave (31.2%) y el Ca in
situ en la JS de Túxpam. (Tabla V)
La mayor cantidad de LP le correspondió a la JS de Pánuco,
seguida de Túxpam, San Andrés Tuxtla y Xalapa.
(Tabla VI)
Jurisdicción
Sanitaria |
No
de citologías |
No. Enfermedad premaligna |
Porcentaje |
Xalapa | 15,660 |
447 |
2.85 % |
Pánuco | 12,203 |
464 |
3.80 % |
S. Andrés Tuxtla | 11,773 |
402 |
3.41 % |
Túxpam | 9,506 |
355 |
3.73 % |
Otras JS | 6,282 |
236 |
3.75 % |
Total |
54,424 |
1904 |
3.49% |
Discusión.
Hasta hace poco tiempo, se ha sostenido que sólo las LIE
de alto grado (displasia moderada, grave y ca in situ) son LP
que evolucionan a cáncer invasivo, no aquellas de bajo
grado (displasia leve o VPH); sin embargo, el diagnóstico
de certeza sólo se obtiene mediante la biopsia correspondiente
y el estudio histopatológico, sin dejar de reconocer que,
con frecuencia, las lesiones presentes son pequeñas, y
que la biopsia podría alterar la evolución espontánea
de esta enfermedad o incluso hacerla desaparecer. Pero lo anterior
es importante dejar en claro que la citología cervical
(o Papanicolau) sólo nos permite tener la sospecha diagnóstica,
la cual tiene que ser corroborada mediante la muestra de tejido
para su estudio definitivo, dado el elevado número de
falsos positivos y negativos. Por lo descrito anteriormente,
el presente estudio va encaminado a evaluar la frecuencia de
las LP en nuestro medio y realizar un estudio exploratorio de
la hoja de reporte de citología cervical (CC) en el programa
de detección del CaCu (4,13).
Durante el período que abarca este trabajo, se interpretaron
55,424 citologías, de las cuales se consideraron limitadas
en 47.7% de las muestras e inadecuadas en 2.3%; esto nos obliga
a repetir el estudio, ya que la falta total o de un grupo celular
en particular, el sangrado y la muestra mal fijada nos impiden
ofrecer una sospecha diagnóstica fidedigna.
Teniendo en cuenta las muestras procesadas y diagnosticadas
por jurisdicción, nos da como resultado que en la JS de Xalapa
se presenta una LP por cada 35 CC realizadas, la JS de San Andrés
Tuxtla una por 29, y las de Pánuco y Túxpam una
por cada 26 muestras, y el CaCu de una por cada 1385 CC realizadas.
El promedio nacional es de una LP por cada 38 CC realizadas y
de cáncer invasor de una por cada 667 CC en relación
al total de muestras citológicas. (14). De las más
de 55 mil CC realizadas, 85% presentó alteraciones inflamatorias,
y las enfermedades premalignas se asociaron en 65% a bacterias
y 15% a tricomonas, que actúan como factor de riesgo (FR)
por sí mismo; además, es causa frecuente de falsos
negativos, ya que altera la toma de la muestra y disminuye la
visualización directa del cuello uterino por el clínico;
por tal motivo, es importante dar el tratamiento específico
para la infección y repetir la muestra en un tiempo determinado
(que algunos autores marcan de dos meses). No se detectó ningún
caso de Clamydia.
La literatura mundial señala una elevada prevalencia de
VPH en las LP, que permite afirmar que la infección por
este virus constituye un importante agente etiológico
del CaCu; pero se ha encontrado una alta tasa de falsos negativos
para la identificación del VPH por citología, que
fluctúa entre 25 y 66% (15). Las técnicas de hibridación
en sus diferentes modalidades (In situ, PCR, en solución,
etc.) tienen mayor sensibilidad y especificidad para su identificación.
En el presente estudio, la relación de las LP e infección
por VPH no sobrepasó el 32% en los diferentes grados (displasia
leve, moderada, severa, Ca in situ) se identificó con
mayor frecuencia en el grupo de 25 a 34 años de edad y
descendió a mayor edad.
De los 1904 casos de LP y 40 CaCu, los porcentajes más
elevados se presentaron en el grupo de 45 a 64 años y
variaron de 30 a 49%, seguida del grupo de 35 a 44. Por JS, hubo
mayor número de casos de displasia leve y moderada en
Xalapa, de displasia grave e invasor en San Andrés Tuxtla
y Ca In situ en Túxpam. Estos datos fortalecen al Programa
Nacional de Acción del Cáncer Cérvico Uterino
2001-2006, donde focaliza la detección en los grupos de
mayor riesgo (45-64 años) y en mujeres que nunca se lo
han realizado (14); con esto se tendrá mayor infraestructura
y recursos para su prevención y detección, ya que
actualmente la cobertura nacional no alcanza el 58%. Es importante
mencionar el número elevado de las mujeres que lo efectuaron
por primera vez, que es superior a la media nacional.
78% de las 1904 muestras de LP fueron adecuadas y ninguna inadecuada;
en las limitadas se pudo hacer el diagnóstico debido al
indudable grupo celular atípico.
El uso de hormonales predominó en la situación
gineco-obstétrica; esto es importante, ya que se ha señalado
a la progesterona como un FR, que promueve la replicación
de VPH y la proliferación de células infectadas
por este virus. Esto puede explicar por qué las mujeres
embarazadas y las que usan anticonceptivos a largo plazo tienen
un riesgo elevado de desarrollar CaCu. (16,17,20). La observación
de “ninguna” se debe a que en el momento de la toma
de muestra no presentaba alguna de las situaciones anotadas en
la hoja de reporte citológico o hubo omisión
en el llenado de este rubro por parte del responsable. Notable
las
escasas CC realizadas en el embarazo, ya que es un momento
propicio para sensibilizarlas a realizarlo.
La importante observación macroscópica directa
del cuello uterino es de invaluable ayuda, ya que la impresión
diagnóstica de un tumor en el cérvix nos orienta
a la realización de una biopsia. La leucorrea que nos
impide ver en su totalidad el epitelio del cuello uterino y dificulta
en gran medida la toma adecuada de una CC que nos obliga a dar
tratamiento adecuado para la infección concomitante y
su posterior evaluación y el sangrado al hacer el raspado
del epitelio, nos dan elementos importantes para sospechar en
una neoplasia maligna. 18,19 En 36% de las lesiones premalignas
se observó el cérvix sano.
Por último, la mayor cantidad de LP se concentró el
JS de Pánuco, Túxpam y San Andrés Tuxtla
con una gran dispersión poblacional, alejada de zonas
urbanas o suburbanas, lo cual dificulta el acceso de los servicios
de salud y la sensibilización de las mujeres para realizarlo;
cosa contraria en la JS de Xalapa, donde la población
tiene más contacto con centros de salud y hospitales con
mayor infraestructura para su atención.
Conclusiones
La frecuencia de LP y CaCu de las JS evaluadas es inferior
a la media nacional.
En orden de frecuencia descendente, las JS con mayor número
de LP en relación con el número de citologías
fueron: Pánuco, Túxpam, San Andrés
Tuxtla y Xalapa.
En más de 85 % de las citologías evaluadas se presentó reacción
inflamatoria, y las enfermedades premalignas se asociaron a bacterias
en 65% y tricomonas en 15%. En ningún caso se detectó Clamydia.
La evaluación macroscópica cuidadosa del cérvix
nos orienta a una impresión diagnóstica de la existencia
de cáncer invasor e infección del tracto
genital inferior.
Los FR encontrados fueron: infección por VPH, Infecciones
Cervico-vaginales y uso de hormonales.
El grupo de 45 a 64 años de edad fue el más vulnerable
en los casos de lesiones premalignas y cáncer del
cuello uterino.
Bibliografía.