- Vol 4. Núm. 2
- Julio - Diciembre 2004
Adherencia al Tratamiento Antirretroviral en los Pacientes con VIH/ SIDA con y sin Grupo de Autoayuda.
Dr. Gustavo Adolfo Gutiérrez Bello 1 Dr. Miguel
Ángel Olaíz Noriega 2,
Dra. Norma Julita García Soto3
Medico Internista1 Medico Psiquiatra2 Médico
de
Endocrinología e Investigación Clínica3
IMSS Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital
de Especialidades no. 14
RESUMEN
TÍTULO: Adherencia al tratamiento antirretroviral
en los pacientes con VIH/ SIDA, con y sin grupo de autoayuda.
OBJETIVO: Determinar la adherencia al tratamiento antirretroviral
en los pacientes con VIH / SIDA que acuden a la consulta
externa en comparación con el grupo de autoayuda
del Hospital de Especialidades número 14. MATERIAL
Y MÉTODOS: Se incluyeron 52 pacientes con VIH/SIDA,
los cuales se dividieron en dos grupos, el grupo 1 (n=
12), pacientes que además de acudir a la consulta
externa acuden al grupo de autoayuda, y grupo 2 (n=
40), aquellos que acuden a control en la consulta externa
sin grupo de autoayuda; se tomaron datos demográficos
y se les aplicó la encuesta de adherencia auto-reportada
(evaluada con la siguiente fórmula: número
de dosis tomadas entre el número de dosis prescritas
multiplicado por cien), la escala de Evaluación
de Adherencia al Medicamento (MARS) y la Escala de Hamilton
para Depresión. En el análisis estadístico
se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney, Chi cuadrada
y Wilcoxon. RESULTADOS: El promedio de edad en ambos
grupos fue de 38.76 ± 9.3 años, con un
tiempo de evolución de VIH/SIDA de 5.17 ±
3.4 años. El número de células
CD4+ para el grupo 1 fue de 412 ± 202 células
106/L y el grupo 2 de 312 ± 183 células
106/L con una pns. La carga viral del grupo 1 fue de
1046 ± 1433.1 copias/ mL y el grupo 2 de 61648
± 137768 copias/ mL con un p <0.05 (ver figura
3). La adherencia de acuerdo con la fórmula fue
para el grupo 1 de 98.2 ± 1.7 y para el grupo
2 de 96.7 ± 4.07 con una pns (ver figura 1).
La Escala de Evaluación de Adherencia al Medicamento
(MARS) para el grupo 1 fue de 0.57 ± 0.35 y el
grupo 2 de 0.40 ± 0.32 con una pns (ver figura
2). En la escala de Hamilton, los pacientes sin depresión
del grupo 1 fueron 83% (10), y del grupo 2 con 72.5%
(29), y con algún grado de depresión en
el grupo 1 fueron 17% (2) y en el grupo 2 con 27.5%
(11), ambos con pns.
CONCLUSIONES: La adherencia al tratamiento antirretroviral
en ambos grupos sin diferencia significativa. En el
grupo 1 de autoayuda, la ingesta de los medicamentos
se realiza de forma indicada en un mayor porcentaje
de los casos en comparación con el grupo 2 sin
autoayuda.
Palabras clave: adherencia, terapia antirretroviral, VIH/ SIDA, depresión.
ABSTRACT
Title: Antiretroviral treatment adherence in patients
with HIV/ AIDS, with or without self-help group. Objective:
To determine the antiretroviral treatment adherence
in patients with HIV/AIDS attending external consultation
as compared with Hospital de Especialidades número
14 (Specialties Hospital number 14) self-help group.
Material and methodology: 52 patients with HIV/AIDS
where included, these were divided into two groups:
group 1 (n=12) patients who attend both, external consultation
and self-help group, and group 2 (n=40) those who just
attend external consultation. Demographic data were
taken and patients answered a self-reported adherence
survey (evaluated as follows: number of ingested doses
divided by the number of prescribed doses multiplied
by 100) and the Medication Adherence Rating Scale (MARS)
and the Hamilton Depression Rating Scale. The Mann-Whitney
U, Chi squared and Wilcoxon tests were used in the statistical
analysis. Results: The average age in both groups was
38.76 ± 9.3 years with an evolution of HIV/AIDS
of 5.17 ±3.4 years. The number of CD4+ cells
for group 1 was 412 ±202 cells 106/L and group
2 was 312 ± 183 cells 106/L with a pns. The viral
load of group 1 was1046 ± 1433.1 copies/mL and
group 2 was 61640 ± 137768 copies/ mL with a
p<0.05 (See figure 3). The treatment adherence according
to the formula for group was 1 98.2 ± 1.7 and
for group 2 was 96.7 ± 4.07 with a pns (See figure
1). The Medication Adherence Rating Scale (MARS) for
group 1 was 0.57 ± 0.35 and for group 2 was 0.40
± 0.32 with a pns (See figure 2). In the Hamilton
Scale, the patients without depression in group 1 were
83% (10) whereas in group 2 were 72.5% (29), and the
percentage with some level of depression in group 1
was 17% (2) and group 2 was 27.5% (11) with a pns.
Conclusions: The antiretroviral treatment adherence
in both groups presents no significant difference. In
the group 1 the medication intake is carried out in
the correct way in a higher percentage in comparison
to group 2 without self-help.
Key words: Adherence, antiretroviral therapy, HIV/AIDS, depression.
INTRODUCCIÓN
La adherencia de un tratamiento se refiere a la toma
de fármacos en forma adecuada, de acuerdo con
la dosificación prescrita, tomando en cuenta
factores como ingesta de alimentos con los medicamentos,
toma de antiácidos, además de los horarios
indicados, ya que los efectos secundarios de los fármacos
en algunas ocasiones motivan al paciente a disminuir
o a realizar modificaciones en sus regímenes
y ocasionan, por lo tanto, reducción de eficacia
y resistencia viral. (1,2,13,14,20)
La deserción y el incumplimiento de los pacientes
a las indicaciones médicas han sido motivo de
interés. La perspectiva profesional es muy distinta
a la de un paciente en cuanto a metas y perspectivas;
estas diferencias se vuelven conflictivas cuando los
pacientes no cumplen con las expectativas de los médicos.
En estos casos se habla de que el paciente no se apega
al tratamiento, “término peyorativo que
denota el fracaso moral del paciente para comportarse
en forma adecuada”. Sin embargo, los médicos
deben aprender los factores psicológicos y sociales
relacionados con la enfermedad para comprender los motivos
por los que ocurren estas diferencias. (3,21)
Los desafíos asociados con adherir a los pacientes
a las terapias de combinación para VIH / SIDA
son inauditos. Debe evaluarse a las personas con esta
enfermedad, en un contexto amplio y pertinente, y ahora
más que nunca deben integrarse los aspectos fisiológicos
y psicosociales para reforzar la participación
del paciente. Cada paciente debe evaluarse en forma
individual y en más de una vez a lo largo de
su tratamiento. Esta evaluación tiene mayor importancia
en el paciente que inicia terapia antirretroviral.
Los tratamientos antirretrovirales son complejos, significando
en ocasiones que el paciente debe ingerir hasta 30 píldoras
en el día, las cuales se deben tomar a intervalos
precisos cuidando las interacciones con otros medicamentos
así como con los alimentos. (4)
Es bien sabido que dentro de los beneficios potenciales
del inicio de una terapia antirretroviral están
el control de la replicación, mutación
viral y la disminución de la carga viral; prevención
de la progresión de la inmunodeficiencia o la
reconstitución del sistema inmune; el retraso
en la progresión del SIDA y prolongación
de la vida; disminución del riesgo de la resistencia
viral y la posible disminución en el riesgo de
la transmisión viral.
Los riesgos potenciales del inicio del tratamiento antirretroviral
son la reducción de la calidad de la vida por
efectos adversos de los fármacos, el desarrollo
del drogo resistencia temprana, limitación futura
para seleccionar otros fármacos debido a la resistencia,
desconocimiento de la toxicidad y efectividad a largo
plazo de las drogas antirretrovirales. (5,6,7)
La pobre adhesión al tratamiento es un factor
crítico que puede reducir la potencia de la terapia
y lleva a la resistencia viral. Estudios previos han
demostrado que la mayoría de los pacientes han
sido bien informados sobre la importancia de la adherencia,
las consecuencias de no tomar los fármacos según
su horario y el significado de la resistencia viral.
Estando la mayoría de acuerdo en que ese apego
prolongará su vida, sin embargo las encuestas
han revelado que 26% no consumió adecuadamente
sus medicamentos el día anterior, 43% refiere
haber omitido dosis la semana anterior y 54% profesa
saber de otras personas que no siguen adecuadamente
los regímenes por lo complicado de las dosificaciones.
( 2 ,8,9)
El éxito de todo esquema antirretroviral requiere
de la elaboración de una estrategia a largo plazo;
debe balancearse la potencia de los fármacos,
tolerancia, complejidad de los regímenes del
tratamiento, efectos adversos, riesgos de resistencia
y costo. Uno de los primeros requisitos para obtener
este éxito es la buena adherencia a la toma de
medicamentos. (10,11,12 )
De los pacientes con VIH/SIDA bajo control y seguimiento
en nuestra unidad, se han detectado algunos que no responden
al tratamiento como era lo esperado debido a la indisciplina
en su tratamiento, lo cual nos obliga a investigar los
factores de riesgo que influyen en su falta de adherencia.
El objetivo general fue determinar la adherencia al
tratamiento antirretroviral en los pacientes con VIH/SIDA
que acuden a la consulta externa sin grupo de autoayuda
en comparación con el grupo de autoayuda del
Hospital de Especialidades número 14.
Los objetivos específicos fueron determinar los
factores que influyen en la adherencia al tratamiento,
así como identificar las interrelaciones entre
dos o mas factores, además de determinar la relación
entre los factores de la falta de adherencia y la inadecuada
respuesta del tratamiento.
MATERIAL
Y MÉTODOS
Se realizo un estudio de tipo prospectivo, transversal,
descriptivo y comparativo, en el que participaron 52
pacientes con VIH/SIDA con los siguientes criterios
de inclusión: ambos géneros, pacientes
de 16 años de edad o mayores, pacientes con tratamiento
mínimo de 2 meses, pacientes que cumplieron con
80% de sus asistencias, pacientes con VIH/SIDA con tratamiento
farmacológico que lleven su control y seguimiento
en el Hospital de Especialidades número 14; se
excluyeron pacientes pediátricos (menores de
16 años), pacientes con trastornos psiquiátricos:
esquizofrenia, los que no cumplieron con 80% de sus
asistencias, pacientes sin tratamiento farmacológico,
que no aceptaron participar en la investigación,
pacientes a los que se les haya detectado tumoración
maligna, pacientes en estado terminal (C3), de acuerdo
con la clasificación de la infección por
el VIH según el Center for Disease Control (CDC);
los criterios de eliminación fueron pacientes
que perdieron su vigencia, pacientes hospitalizados,
pacientes que cambiaron de adscripción hospitalaria.
Los 52 pacientes se dividieron en dos grupos, el grupo
1 (n= 12) con pacientes que además de acudir
a la consulta externa acuden al grupo de autoayuda,
los cuales tienen como actividades sesión semanal
con trabajo social, sesiones informativas con familiares
de forma mensual, así como sesión con
equipo de salud mental con participación una
vez por semana, realizando técnicas de terapia
breve, relatorías estableciendo paradojas en
el afán de que dominen una nomenclatura propia
que identifique los fenómenos de rechazo al tratamiento.
El grupo 2 (n= 40) son aquellos que acuden a control
en la consulta externa y en forma mensual a revisión
clínica, análisis de laboratorio y dotación
de fármacos.
En ambos grupos se investigó los fármacos
antirretrovirales prescritos, CD4+ células x
106/L y carga viral copias /mL de las fuentes primarias
como el expediente clínico, así como de
la encuesta de datos sociodemográficos. Con respecto
a los factores relacionados con la adherencia, se les
aplicó la encuesta de adherencia auto-reportada
(evaluada con la siguiente fórmula: número
de dosis tomadas entre el número de dosis prescritas
multiplicado por cien) y la Escala de Evaluación
de Adherencia al Medicamento (MARS). Se investigaron
además otros factores que pudieran influir en
la adherencia como la escolaridad, nivel socioeconómico,
la dotación en la farmacia y la ingesta adecuada
de los fármacos; además se les aplico
la Escala de Hamilton para Depresión.
En el análisis estadístico se utilizó
la prueba de U de Mann-Whitney para comparación
entre los dos grupos, tiempo de evolución del
padecimiento, ingreso económico, porcentaje de
adherencia entre grupos, Escala de Evaluación
de Adherencia al Medicamento (MARS), Escala de Hamilton
para Depresión, la prueba de Chi cuadrada para
comparación de género y la prueba de Wilcoxon
para establecer diferencias entre los grados de depresión
entre grupos.
RESULTADOS
La comparación entre grupo 1 (grupo de autoayuda)
n= 12 y grupo 2 (grupo sin autoayuda) n= 40; con una
edad en el grupo 1 de: 46.8 ± 11.91 años
y grupo 2 de: 36.4 ± 7.03 años con una
p < 0.001; en cuanto al género femenino /
masculino en el grupo 1 una relación 1/2, y el
grupo 2 una relación 1/3, con una pns; la escolaridad
promedio para ambos grupos fue la educación secundaria
con una pns, el ingreso para el grupo 1 de $ 2275 ±
1519.6 y el grupo 2 de $ 4283 ± 2736 con una
p < 0.01. El diagnóstico de VIH para el grupo
1 de 5.3 ± 4.39 años y el grupo 2 de 5.1
± 3.1 años con una pns. El tiempo de tratamiento
del grupo 1 fue de 3.8 ± 1.8 años y grupo
2 de 3.9 ± 2.76 años, con una pns.
La ingesta en ayuno del tratamiento para el grupo 1
fue de 59% (7) y para el grupo 2 de 23% (9) y los pacientes
que no ingieren sus medicamentos en ayuno para el grupo
1 fue de 41% (5) y para el grupo 2 de 77% (31) con una
p<0.01 (ver cuadro 1).
La adherencia al tratamiento antirretroviral por mes
entre ambos grupos de acuerdo con la fórmula
de número de dosis tomadas entre el número
de dosis prescritas por 100 para el grupo 1 es de 98.2
± 1.7, y para el grupo 2 de 96.7 ± 4.07
en una escala de 1 para la menor adherencia y de 100%
para la mayor adherencia, con una pns (ver figura 1).
La Escala de Evaluación de Adherencia al Medicamento
(MARS) para el grupo 1 fue de 0.57 ± 0.35, y
el grupo 2 de 0.40 ± 0.32 con una escala de menor
adherencia para 0.1 y para la mayor adherencia de 1.5,
con una pns (ver figura 2).
El atraso rutinario en la ingesta de medicamentos en
el grupo 1 es de 1.8 ± 3.3 horas y en el grupo
2 de 3.32 ± 3.6 horas con una p <0.01.
El número de células CD4+ para el grupo
1 es de 412 ± 202 células 106/L y el grupo
2 de 312 ± 183 células 106/L con una pns.
La carga viral del grupo 1 es de 1046 ± 1433.1
copias/ mL, y el grupo 2 de 61648 ± 137768 copias/
mL con un p <0.05 (ver figura 3).
En la escala de Hamilton para depresión, los
pacientes sin depresión del grupo 1: 83% (10),
y del grupo 2: 72.5% (29), y con algún grado
de depresión en el grupo 1: 17% (2) y en el grupo
2: 27.5% (11), ambos con pns.
De un total de 52 pacientes, se encontró a quienes
presentaron trastornos a órganos y sistemas secundarios
a la ingesta del fármaco, locuaz impidió
realizar las labores en 51.9% (27); de estos, 23.1%
(12) suspendieron el tratamiento, mientras que, 28.8%
(15), a pesar de estos trastornos, lo ingieren, en tanto
que 48.1% (25) no presentaron ningún trastorno.
La falta de medicamentos en la farmacia se presentó
en 50% (26), de los cuales a 1.9% (1) siempre le falta
medicamento, en tanto que 1.9% (1) es frecuente y a
46.2% (24) alguna vez les ha faltado el medicamento,
y con un tiempo para surtirlo de uno a tres días
en 13.5% (7), de tres a diez días 23.1% (12)
y más de diez días en 13.5% (7); esto
ha ocasionado que 9.6% (5) suspendan todo el tratamiento,
mientras 15.4% (8) suspenden el que les faltó,
23.1% (12) lo consiguen prestado y 1.9% (1) lo compra;
el resto y equivalente a 50% (26) siempre han tenido
adecuado abastecimiento de fármacos en la farmacia
(ver cuadro 2).
La evaluación de depresión en la escala
de Hamilton reportó sin depresión 75%
(39), con depresión leve 11.5% (6), con depresión
moderada 5.8% (3) y depresión severa en 7.7%
(4).
Cuadro 1. Datos demográficos de pacientes con
VIH/ SIDA con y sin grupo de autoayuda.
Grupo 1. Con grupo de autoayuda.
Grupo 2. Sin grupo de autoayuda.
Figura 1. Adherencia al medicamento por mes entre grupos
de acuerdo con fórmula de número de dosis
tomadas entre número de dosis prescritas por
100, en pacientes con VIH/ SIDA (pns).
Figura 2. Adherencia al medicamento por semana entre
grupos de acuerdo con escala MARS en pacientes con VIH/
SIDA (pns).
Figura 3. Logaritmo de carga viral de pacientes con
VIH/ SIDA (p<0.05).
Cuadro 2. Trastornos sistémicos secundarios a
la ingesta de fármacos en pacientes con VIH/
SIDA y abastecimiento de tratamiento antirretroviral.
DISCUSIÓN
Aunque en este estudio la adherencia al tratamiento
fue adecuada, tiene una falla virológica importante
pues demuestra que aunque si hay una correcta ingesta
de los fármacos, no se ingieren en forma indicada,
y esto influye en la efectividad del tratamiento. Si
bien no existe estándar de oro para medir la
adherencia, el auto-reporte se utiliza ampliamente por
su sencillez y buenos resultados, pero se relaciona
en sobreestimar la adherencia real. (5,19)
Los estudios clínicos demuestran una relación
directa entre la adherencia y la respuesta al tratamiento,
no obstante la percepción acerca de la adherencia
al tratamiento puede estar equivocada hasta en 41% de
los casos; además se ha encontrado una relación
entre la falta de adherencia y valores elevados de carga
viral. (1,3,5)
Se encontró que la adecuada adherencia al tratamiento
se asociaba significativamente con una supresión
virológica satisfactoria y una mayor reconstitución
inmune. En los pacientes con adherencia menor a 80%
la falla virológica ocurrió en 80% de
ellos, un estudio realizado según, los pacientes
que reportaron una adherencia menor a 90% tuvieron una
disminución promedio en sus conteos de CD4+,
en comparación con los pacientes con adherencia
mayor al 90%, en donde existió un incremento
promedio de 78 células.(21) Existen estudios
para demostrar que el paciente tiene mayor adherencia
cuando toma el medicamento dos veces al día que
cuando se requieren tres tomas. En los estudios clínicos,
no se ha demostrado superioridad de las combinaciones
de dos veces al día sobre las de una sola toma
en términos de efectividad, aunque en términos
de adherencia se ha observado que los pacientes tienden
a suspender las tomas al paso de los meses, cuando ingieren
combinaciones de dos dosis al día con alto número
de tabletas, en comparación con los pacientes
que toman combinaciones de dos dosis al día con
bajo número de tabletas o con aquéllos
de una dosis al día. (3) En un estudio, 66% de
los pacientes refirieron el olvido como la razón
principal de la falta de adherencia, otros factores
referidos incluían el estar fuera de casa sin
el medicamento y un 24% con estados de depresión.(9)
[En un estudio realizado con 950 pacientes, se encontró
que por cada 10% que disminuye la adherencia se incrementa
la mortalidad en un 16%. (20)]
CONCLUSIONES
1. Hay una adecuada adherencia al tratamiento antirretroviral
en ambos grupos sin diferencia significativa.
2. En el grupo 1 de autoayuda, la ingesta de los medicamentos
se realiza de forma indicada en un mayor porcentaje
de los casos, en comparación con el grupo 2 sin
autoayuda.
3. Aunque hay desabastecimiento ocasional de fármacos,
éste es cubierto en forma rápida. La actitud
que toman los pacientes del grupo 1 cuando hay desabastecimiento
de fármacos es conseguir prestado el medicamento
a diferencia del grupo 2 que lo suspende (p<0.001).
4. Estos dos últimos puntos probablemente se
ven reflejados en que la carga viral es considerablemente
menor en el grupo 1 de autoayuda que en el grupo 2 sin
autoayuda.
5. La presencia de depresión en ambos grupos
fue de 25% sin diferencia significativa entre ellos,
por lo que no influyó en la adherencia al tratamiento.
RECOMENDACIÓN
La recomendación es la promoción de los
grupos de autoayuda para mejorar la adecuada ingesta
de los medicamentos.
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