Dr. Miguel
Ángel Ramirez Ramirez
Dr. Juan Omar Hernández Rubio
Dra. Maria Del Rosario Ciau Caamal
Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
(C.E.M.E.V.)
RESUMEN
Los seudoquistes pancreáticos son colecciones
quísticas con pared carente de epitelio que representan
75% de todas las lesiones quísticas del páncreas.2
Los seudoquistes pancreáticos crónicos,
de acuerdo con la clasificación de Atlanta,3
son aquellos formados como consecuencia de una pancreatitis
crónica sin el antecedente de un episodio de
pancreatitis aguda.8 Tradicionalmente, tres procedimientos
pueden ser usados en el tratamiento de los seudoquistes
pancreáticos: (1) drenaje externo, (2) drenaje
interno y (3) escisión quirúrgica.9 Sin
embargo y debido a los avances técnicos, el drenaje
endoscópico y percutáneo han modificado
el papel de la cirugía en el tratamiento de los
seudoquistes pancreáticos.10 En el presente caso,
el autor reporta un seudoquiste pancreático crónico,
donde el diagnóstico fue llevado a cabo mediante
tomografía axial computarizada (TAC) con la presencia
de dos lesiones quísticas de 8.6x10.1 cm. y 8.2x10
cm., que de acuerdo con sus características clínicas
y anatómicas fue tratado mediante cistoyeyunoanastomosis
con reconstrucción en Y Roux y toma de biopsia
para descartar la presencia de lesión maligna.
Realizamos una revisión de la literatura e identificamos
las distintas características de los
seudoquistes pancreáticos crónicos que
son de importancia para determinar el tratamiento médico
y/o quirúrgico. En conclusión, el tratamiento
de los seudoquistes pancreáticos crónicos
debe ser individualizado, determinar las características
anatómicas de la lesión que la hace susceptible
a distintos manejos así como qué tipo
de lesión tiene alta probabilidad de resolución
espontánea.
Palabras clave: seudoquiste pancreático, pancreatitis crónica.
ABSTRACT
Pancreatic pseudocysts are cyst colections without epithelial
wall representing 75% of all pancreatic cyst collections.2
According to Atlanta classification,3 chronic pancreatic
pseudocyst is that recognized after chronic pancreatitis
without a previous acute attack.8 Three procedures have
been described for the treatment of pancreatic pseudocyst:
1) external drainage, 2) internal drainage and 3) surgical
remotion.9 However, because the technical endoscopic
knowledge and percutaneous drainage, the surgical treatment
has been modify.10 In the present case, the author reports
an 8.6x10.1 cm. y 8.2x10 cm., chronic
pancreatic pseudocysts with septum by TC that was treated
by cystojejunostomy and Y Roux anastomosis, with biopsy
of wall cyst for the evidence of no malignant disease.
We make the literature review, and there are important
findings of chronic pancreatic pseudocyst that determine
the medical or surgical treatment. We conclude that
the treatment of chronic pancreatic pseudocyst most
be individualized, looking for anatomic findings because
this lesions have also spontaneous resolution.
Key words: pancreatic pseudocyst, chronic pancreatitis.
INTRODUCCION
Los seudoquistes pancreáticos son colecciones
quísticas con pared carente de epitelio que se
originan por la disrupción de un conducto pancreático,
contienen un alto contenido de amilasa o jugo pancreático
y se encuentran adyacentes a los tejidos peripancreáticos.1
Representan 75% de todas las lesiones quísticas
del páncreas.2
Los seudoquistes pancreáticos crónicos,
de acuerdo con la clasificación de Atlanta,3
son aquéllos formados como consecuencia de una
pancreatitis crónica sin el antecedente de un
episodio de pancreatitis aguda.
El abuso de alcohol es la causa de pancreatitis en la
mayoría de los pacientes con seudoquistes pancreáticos
crónicos;4 los seudoquistes en pancreatitis crónica
tienen un alta incidencia en comparación con
la pancreatitis aguda, esta incidencia figura de 20
a 40% de acuerdo con lo reportado por la literatura
.5,6,7
La aplicación de la TAC y el ultrasonido (USG)
hicieron posible un avance en el conocimiento de la
historia natural del seudoquiste pancreático.
La evaluación de las distintas opciones de tratamiento
es difícil o complicada debido a la tendencia
de resolución espontánea de los seudoquistes.8
Tradicionalmente, tres procedimientos pueden ser usados
en el tratamiento de los seudoquistes pancreáticos:
(1) drenaje externo, (2) drenaje interno y (3) escisión
quirúrgica.9
Sin embargo, debido a los avances técnicos, el
drenaje endoscópico y percutáneo han modificado
el papel de la cirugía en el tratamiento de los
seudoquistes pancreáticos. 10
OBJETIVO
Mostrar un caso en el cual se conjugan una serie de
hallazgos que requieren ser analizados para poder establecer
mediante un adecuado criterio el tratamiento del seudoquiste
pancreático que se relacione con un mejor resultado
terapéutico, de acuerdo con la revisión
del tema y discusión.
CASO
REPORTADO
Masculino de 77 años de edad, con antecedente
de alcoholismo crónico, hipertenso, portador
de hipotiroidismo e hipercolesterolemia. Ingresa al
hospital por haber notado la presencia de tumoración
en abdomen cuatro meses previos, con pérdida
de peso de dos kilos, astenia, adinamia, hiporexia,
cefalea y dolor abdominal difuso ocasional. La temperatura
corporal, la presión arterial, la frecuencia
respiratoria, la frecuencia cardiaca, la examinación
pulmonar y neurológica resultaron normales.
A la exploración abdominal con distensión
generalizada, masa palpable en epigastrio, hipocondrio
y flanco izquierdo, uniforme, sin poder delimitar sus
bordes, móvil, dolor a la palpación, matidez
a la percusión. Los resultados de laboratorio
fueron los siguientes: Leucocitos de 7,900 células
por mm3, neutrófilos de 76.8%, linfocitos 11.7%,
hemoglobina 15.1 g/dl, hematócrito 42.6 %, plaquetas
415 000 células por mm3, TP 14.9 segundos al
84%, TPT 30 segundos, glucosa sérica 89 mg/dl,
creatinina 1 mg/dl, Na 129 mEq/l, K 3.6 mEq/l, Cl 94
mEq/l. El USG abdominal reveló la presencia de
tumoración quística biloculada.
En la TAC aparecen dos lesiones quísticas de
8.6x10.1 cm. y 8.2x10 cm. (Fig. 1) respectivamente,
correspondiente a un seudoquiste pancreático
tabicado, protuyendo hacia epiplón mayor (Fig.
2) sin relación con el estómago o duodeno.
Se realizó drenaje interno por medio de cistoyeyunoanastomosis
con reconstrucción en Y de Roux (Fig. 3), con
hallazgos de seudoquiste pancreático tabicado,
contenido líquido pancreático no fétido,
no gas, líquido de reacción peritoneal
citrino.
Durante el procedimiento quirúrgico se realizo
toma de biopsias de la pared del seudoquiste (Fig. 4)
con el siguiente reporte histopatológico: remanente
de tejido pancreático, con inflamación
crónica, hemorragia y áreas de necrosis;
la muestra del líquido peritoneal reportó
intenso infiltrado inflamatorio, agudo y crónico,
compatible con peritonitis. Durante el postoperatorio
la evolución fue satisfactoria y se decidió
el alta.
Figura 1. TAC. Muestra seudoquiste pancreático
tabicado.
Figura 2. Seudoquiste pancreático protuyendo
en epiplón mayor.
Figura 3. Cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Figura 4. Biopsia transoperatoria a nivel de tabicación
(flecha blanca) del seudoquiste.
DISCUSIÓN
En el presente caso clínico, el diagnóstico
de seudoquiste pancreático crónico fue
realizado por los hallazgos clínicos e imagenológicos.
La TAC es actualmente el estudio diagnóstico
más usado para la investigación de las
lesiones quísticas del páncreas; sin embargo,
Hsieh y colaboradores11 reportan que la resonancia magnética
tiene un alto valor para la diferenciación entre
seudoquistes pancreáticos y cistadenoma mucinoso;
así, Rattner y colaboradores12 sugieren que la
TAC puede mostrar componentes sólidos dentro
del quiste, septos y loculaciones o calcificaciones
en la pared del quiste, las cuales son altamente sugestivas
de procesos neoplásicos. En el paciente descrito,
la TAC muestra dos lesiones principales, las cuales
están divididas por un septo, siendo necesario
la toma de biopsia durante el transoperatorio para descartar
proceso maligno.
El tratamiento conservador de los seudoquistes pancreáticos
por medio de vigilancia es fundamental debido a que
existen altos porcentajes de resolución espontánea;
el único mecanismo de resolución documentado
es la ruptura espontánea del seudoquiste dentro
de un órgano adyacente;13,14 existen otros posibles
mecanismos pero son sólo basados en especulaciones.
Varios estudios sugieren que la resolución espontánea
de los seudoquiste pancreáticos ocurre en 8-70
% de los pacientes;13,15,16, 17,18 sin embargo, la fibrosis
y las características del sistema ductal en la
pancreatitis crónica hacen que la resolución
espontánea de los seudoquistes pancreáticos
crónicos sea bastante baja.15 Existen factores
pronósticos que pueden predecir qué seudoquiste
se resolverá espontáneamente. Maringhini
y colaboradores19 notaron que un año después
del diagnóstico, 65% de los seudoquistes agudos
se habían resuelto, los seudoquistes menores
de 5 cm. de tamaño fueron los que más
lo hicieron. Gouyon y colaboradores20 observaron un
porcentaje de resolución de seudoquistes de 26%
en pacientes con pancreatitis alcohólica crónica.
El tiempo promedio de regresión fue de 29 semanas
(rango de 2-143) y el factor predictivo independiente
de la resolución espontánea fue un curso
asintomático y un tamaño menor de 4 cm.
El tamaño fue el factor predictivo más
importante en la resolución de los seudoquistes
en la serie de Aranha y colaboradores.21
El diámetro medio de las lesiones que se resolvieron
fue de 4 cm. comparado con un diámetro de 9 cm.
en aquellos seudoquistes que no se resolvieron. Otros
factores que reducen la probable resolución espontánea
de los seudoquistes son la presencia de múltiples
quistes,21 pared gruesa22 y desarrollo extrapancreático
en pancreatitis alcohólica cronica.20
El caso expuesto tiene los siguientes factores que predicen
poco porcentaje de resolución espontánea:
seudoquiste crónico, curso clínico sintomático,
diámetro mayor de 4 cm. (8x10 cm. y 8x10cm),
lesiones múltiples, pared gruesa y desarrollo
extrapancreático, por lo cual el tratamiento
quirúrgico se lleva a cabo, evitando las posibles
complicaciones; lo anterior de acuerdo con la serie
estudiada por Vitas y Sarr,23 donde aunque sólo
se presentaron en 6 pacientes de 68 tratados inicialmente
con manejo conservador, sin embargo fueron graves, las
cuales incluyeron hemorragia intracística en
3, perforación en 2 e infección del quiste
en 1.
Por lo tanto, es necesario individualizar el tratamiento
y evitar la presencia de complicaciones en aquellas
lesiones con pocas probabilidades de resolución
espontánea y que no se resolverán con
el manejo conservador.
En el tratamiento de los seudoquistes pancreáticos
existen varias opciones. El drenaje percutáneo
tiene la ventaja de realizarse de manera rápida
con anestesia local, sin embargo este método
de tratamiento se ha reportado con altos rango de fístulas
persistentes, necesidad de drenaje con catéter
por tiempo prolongado con una media de hasta 28 días.24
Gumaste,25 en una serie de 46 pacientes, reportan una
tasa de recurrencia de 63 %y una falla total de 54 %
con el tratamiento por medio de aspiración por
drenaje percutáneo. De acuerdo con lo concluido
por Nealon y Walter,26 los pacientes con pancreatitis
crónica asociada a seudoquistes tienen pobre
respuesta al drenaje percutáneo, lo cual en el
caso reportado no la hace factible como opción
de tratamiento.
El drenaje endoscópico tiene como ventaja ser
un método menos invasivo, se considera como tratamiento
de primera línea reservando el tratamiento quirúrgico
cuando la intervención endoscopica ha fallado,
para las complicaciones o la presencia de múltiples
seudoquistes.
Como la muestra la TAC, debido a la topografía
seudoquiste en el caso presentado, no fue posible considerar
el tratamiento endoscópico ya que no existe una
pared común entre el quiste y el estómago
o duodeno, lo cual es un factor crucial para el drenaje
endoscópico ya que existen consideraciones particulares
que determinan la apropiada realización del drenaje
quístico incluyendo la aposición del quiste
a la pared del estómago o duodeno.27 Derivar
el seudoquiste a una víscera contigua, como el
estómago, duodeno o yeyuno, es el método
quirúrgico para la descompresión de los
seudoquistes pancreáticos, una biopsia es obtenida
simultáneamente de la pared del quiste para descartar
la presencia de neoplasia.10 De acuerdo con los hallazgos
topográficos, la lesión presentada estaba
en intima relación con el yeyuno, por lo cual
la mejor opción fue realizar cistoyeyunoanastomosis
y toma de biopsia de la pared del seudoquiste.
CONCLUSIONES
En conclusión, el tratamiento de los seudoquistes
pancreáticos crónicos debe ser individualizado,
debemos tomar en cuentas varias características
como son grosor de la pared, curso clínico (sintomático
o asintomático), diámetro de la lesión,
desarrollo extrapancreático, que son factores
relacionados con poca probabilidad de resolución
espontánea.
Es fundamental elegir la intervención terapéutica
más adecuada; la punción percutánea,
aunque es fácil, se acompaña de pobre
respuesta, drenaje prolongado y del riesgo de desarrollo
de fístulas. Es importante identificar las características
anatómicas ya que la anatomía es un factor
crucial para el drenaje endoscópico; consideraciones
particulares como la oposición del quiste a la
pared del estómago o duodeno hacen posible la
realización de este método.
El tratamiento quirúrgico mas apropiado cuando
existe relación con yeyuno es realizar derivación
interna, es decir, cistoyeyunoanastomosis, en reconstrucción
en Y Roux para disminuir el reflujo. Así mismo
es imprescindible realizar toma de biopsia sobre todo
en aquellas lesiones sugestivas de neoplasia, es decir,
cuando existe la presencia de componentes sólidos
dentro del quiste, septos y loculaciones o calcificaciones
en la pared del seudoquiste.
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