- Vol 7. Núm. 1
- Enero - Junio 2007
Calidad de la atención del parto en un hospital universitario
Lilia Irene Durán González
Instituto de Psicología
y Educación
Patricia Pavón León
Ma. del Carmen Gogeascoechea Trejo
Instituto de Ciencias de la Salud
Universidad Veracruzana
RESUMEN
Objetivo. Evaluar la calidad de la atención proporcionada
a la paciente embarazada en los procesos de trabajo
de parto y parto en un hospital universitario. Material
y métodos. Se tomó una muestra representativa
de 80 pacientes embarazadas que solicitaron atención
del parto en el hospital. Se recopiló información
mediante un estudio de sombra valorando los procedimientos
utilizados durante dicha atención, el cumplimiento
de la normatividad, la relación interpersonal
médico-paciente, así como las complicaciones
presentadas. Resultados. De acuerdo con los parámetros
de evaluación utilizados, la atención
proporcionada a la paciente fue aceptable en 45.5% de
los casos; inadecuada, en 33.1%, y adecuada, en 21.4%.
El trato proporcionado a la paciente fue deficiente
en 79% de los casos. Un 15% de las pacientes presentaron
complicación. Discusión. Los resultados
del estudio indican deficiencias en la calidad durante
el proceso de atención que pueden relacionarse
con la falta de supervisión adecuada del personal
en formación que atiende a la paciente, práctica
rutinaria de procedimientos no permitidos por la normatividad
y además de una deficiente relación interpersonal
del médico con la paciente.
Palabras clave: calidad de la atención,
trabajo de parto, parto.
ABSTRACT
Objective. To assess the quality of the medical service
provided to the pregnant women during labor and delivery
in a university hospital. Material and methods. A representative
sample of 80 pregnant women who requested medical care
for delivery, in the hospital. The information was compiled
throw a shadow study, valuing the procedures used during
the attention, the fulfilling of the normativity, the
doctor-patient relationship and the complications encountered.
Results. According to the used parameters of evaluation,
the attention provided to the patients was acceptable
in 45.5% of the cases, inadequate in a 33.1% and adequate
in a 21.4%. The service provided to the patient was
deficient in a 79% of the cases. 15% of the patients
presented a complication. Conclusions. The results of
the study indicate deficiencies during the process of
providing the care that can be related to the lack of
adequate supervision of the staff-in-training that care
for the patients; the routine practice of the procedures
that are not allowed by the normativity in addition
to the deficient doctor-patient relationship.
Key words: quality of health care,
delivery, quality of the evaluation.
INTRODUCCIÓN
El tema de la calidad de los servicios de salud se ha
convertido en una exigencia por parte de los usuarios
y en una prioridad para las instituciones por responder
adecuadamente a los servicios que proporcionan.
En la actualidad, 79% de los partos que se presentan
en América Latina se atienden en instituciones.
Sin embargo, el aumento del número de partos
institucionales no ha producido una reducción
correspondiente de la mortalidad materna y perinatal.1
En México, la atención del embarazo, parto
y puerperio representó la mitad de los egresos
hospitalarios. La morbimortalidad materna y perinatal
constituye dos indicadores de la calidad de la atención
que se presta en un hospital.2
Es posible que las mujeres que buscan atención
encuentren restricciones en cuanto a accesibilidad y
calidad de la atención prestada en los hospitales.
Por otra parte, son comunes las intervenciones innecesarias,
como la episiotomía rutinaria, que ocasiona daño,
incomodidad materna y aumento de los costos de la atención.1
Se estima que 60% de las muertes maternas intrahospitalarias
en nuestro país son ocasionadas por algún
factor relacionado con la atención profesional
o con la capacidad resolutiva de las unidades hospitalarias.3,
4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Entre las principales alternativas para disminuir la
mortalidad y morbilidad materna y perinatal se encuentra
la de brindar una atención adecuada y oportuna
a la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio.
Algunos estudios realizados en hospitales muestran que
un alto porcentaje de la morbimortalidad materna y perinatal
puede ser evitado y se relaciona directamente con la
calidad de la atención médica.3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10
La calidad de la atención médica está
en función directa con la responsabilidad y el
compromiso que el médico experimenta al otorgarla,
para lo cual es esencial que el clínico no sólo
posea los conocimientos científicos y la técnica
médica actual, sino que su desempeño esté
sustentado en los aspectos normativos de la práctica
profesional, con el objetivo de conocer las implicaciones
legales en las que puede incurrir al realizar su trabajo.
Asimismo, debe ser capaz de ganarse la confianza y
el respeto moral de la paciente, la familia y la sociedad
donde practique su profesión. De esta manera,
un aspecto importante en la atención que se otorga
a la paciente embarazada es su relación con el
médico tratante. El trato personal de la mujer
por parte de los profesionales de la salud, especialmente
durante el parto, representa un elemento esencial de
la calidad de los servicios.11, 12
La relación interpersonal médico-paciente
no se mide exclusivamente por la comunicación
verbal, también hace referencia al interés
que se tiene por las personas usuarias, el cual se demuestra
por la comodidad, la privacidad y por el ambiente que
se les proporciona en los diferentes lugares donde se
presta la atención en salud.11, 12
De acuerdo con los anteriores planteamientos, en un
hospital universitario se llevó a cabo un estudio
con el objeto de evaluar la calidad de la atención
proporcionada a la usuaria en los procesos de trabajo
de parto y parto, valorando el apego a la normatividad
de los procedimientos utilizados durante dicha atención,
así como la relación interpersonal médico-paciente.
Este estudio forma parte de un proyecto de investigación
más amplio, que fue dividido en tres componentes:
en el primero se analizó la calidad de la atención
a través la integración y el llenado del
expediente clínico, en el segundo se determinó
la incidencia y los tipos de complicación obstétrica
estudiando a la paciente desde su ingreso hasta su egreso
del hospital, teniendo la ventaja con ello de interrogar
a la paciente y corroborar los datos con el expediente
clínico, con lo cual se obtuvo una información
más completa y confiable. El presente corresponde
al tercer componente que consistió en un estudio
de sombra,13 donde se realizó una observación
directa a la paciente embarazada desde su ingreso hasta
la resolución del evento obstétrico, con
el fin de registrar todos los acontecimientos ocurridos
durante la atención de la paciente en la sala
de labor y sala de expulsión o quirófano.
MATERIAL
Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal y descriptivo
para evaluar la atención del trabajo de parto
y parto proporcionada por el hospital.
Se seleccionó una muestra aleatoria, estratificada
y representativa por turno, por mes y por día
de atención. El tamaño de la muestra fue
de 80 pacientes entre aquellas que solicitaron atención
del parto en el hospital, se calculó de tal manera
que se obtuviera una representación proporcional
de pacientes atendidas en todos los días de la
semana y todos los turnos.
Se incluyeron todas las pacientes de cualquier edad,
embarazadas, con edad gestacional mayor a 28 semanas,
con o sin complicación inherente al embarazo
al momento de su ingreso.
La variable dependiente fue la calidad de la atención
proporcionada a la paciente. Las variables independientes
fueron las características sociodemográficas
y antecedentes obstétricos de las pacientes,
complicación obstétrica, proceso de atención
que incluye el tipo de proveedor del servicio, el cumplimiento
de las normas oficiales sobre atención del trabajo
de parto y parto, y la relación interpersonal
médico-paciente.
Recolección de la información. Se realizó
a través de un estudio de sombra,13 que consistió
en observar directamente todos los acontecimientos que
ocurrieron durante la atención de la paciente,
así como al personal que intervino en dicha atención,
a través de observadores capacitados especialmente.
El observador se convirtió en la “sombra”
de la paciente registrando verbatim lo que se hacía
o decía durante su estancia en admisión
hospitalaria, sala de labor y sala de expulsión
o quirófano.13 Los pasos que sigue la paciente
desde su llegada al hospital son los siguientes: el
primer contacto se lleva a cabo en el área de
admisión hospitalaria donde es valorada por el
médico tratante, quien decide su ingreso. Posteriormente,
pasa a la sala de labor donde se realiza la vigilancia
del trabajo de parto. Por último pasa a la sala
de expulsión o al quirófano, según
sea el caso, para la resolución del evento obstétrico.
Es pertinente mencionar que el personal que trabajaba
en el servicio no tenía conocimiento del objetivo
del estudio. Los observadores que realizaron la recolección
de la información fueron médicos generales,
quienes no pertenecían al personal que labora
en el hospital en estudio, con el fin de evitar sesgos
en la observación. Los observadores recibieron
una capacitación específica sobre la manera
de registrar las acciones observadas.
Se utilizó una cédula de observación
cuya información se asentó en tres instrumentos:
a) características sociodemográficas y
antecedentes obstétricos de las pacientes; b)
un instrumento para evaluar el cumplimiento de la normatividad,
las acciones de revisión, diagnóstico
y continuidad de la atención por parte del médico
tratante, la orientación y supervisión
al personal en formación y las complicaciones
presentadas, y c) un instrumento para evaluar la relación
interpersonal médico-paciente que incluía
explicación del médico a la paciente de
los procedimientos realizados, trato y amabilidad del
personal, privacidad durante la exploración.
Para calificar todas las conductas involucradas en la
calidad de la atención de las pacientes, se recurrió
a la consulta de expertos, a la literatura médica,
a la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA-1993 para la
atención de la mujer durante el embarazo, parto
y puerperio14 y la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA-1-1998
del expediente clínico.15
Se empleó estadística descriptiva con
determinación de frecuencias y proporciones para
el análisis de los datos.
Para la realización de esta investigación
se contó con la autorización de la Dirección
y de la Jefatura de Enseñanza e Investigación
del hospital.
RESULTADOS
Características sociodemográficas y antecedentes
obstétricos.
El total de las pacientes incluidas en el estudio fue
de 80. La edad promedio fue de 23.2 años. El
88.7% de las mujeres estaban casadas o en unión
libre. El nivel de escolaridad fue de secundaria para
36.2%, seguido por analfabeta, en 22.5%, y primaria
completa, en 18.7%. La ocupación principal fue
labores domésticas en 90% de las pacientes.
En lo que se refiere a los antecedentes obstétricos,
38.8% de las pacientes eran primigestas, seguido por
las secundigestas, con 30%; las trigestas, con 21.2%,
y con más de cuatro embarazos, 10%. El 85% de
las pacientes cursaban con embarazo de término.
Los diagnósticos de ingreso más frecuentes
fueron trabajo de parto a término, 82.5%; cesárea
anterior, 5%; desproporción cefalopélvica,
5%; preeclampsia, 3.7%; amenaza de parto pretérmino,
2.5%, y desprendimiento prematuro de placenta, 1.3%.
La resolución del embarazo fue 70% parto y 30%
cesárea. De las 80 pacientes incluidas en el
presente estudio, 15% presentaron complicación
materna, siendo las más frecuentes: desgarro
perineo-vaginal, 10%; hemorragia obstétrica,
3.7%, y desgarro del cerviz, 1.3%. Se registró
una defunción por choque hipovolémico
posterior a una hemorragia posparto.
Proceso
de atención
Este apartado incluye la descripción del tipo
de personal que llevó a cabo la atención
de la paciente, así como de las acciones realizadas,
del cumplimiento de la normatividad y de la interacción
médico-paciente.
Tipo de prestador del servicio. De acuerdo con el hospital
donde se realizó el estudio, el tipo de personal
involucrado en la atención a la paciente debe
ser el siguiente: el médico adscrito, quien es
el responsable del proceso de atención a la paciente
y además el encargado de orientar y supervisar
a los médicos residentes y a los internos de
pregrado. El partero, quien apoya al médico tratante
en la atención a la paciente.
En este estudio se observó que el tipo de personal
que realizó la exploración obstétrica
a la paciente en el área de admisión hospitalaria
fue el médico adscrito, en 41%; el médico
residente, en 44%, y 15% restante fue atendido por partero.
La vigilancia del trabajo de parto la llevó a
cabo el médico residente, en 46%; el médico
interno de pregrado, en 42%, y partero, en 12%. (Tabla
I)
Los embarazos resueltos por cesárea fueron 24
(30%) y por parto 56 (70%). De los 56 partos atendidos,
el personal que llevó a cabo la atención
fue en su mayoría el médico residente
(52%), seguido por el médico interno de pregrado
en 40%, mientras que el 100% de las cesáreas
fueron realizadas por el médico adscrito. (Tabla
I)
En cuanto a la orientación al personal en formación
se observó que el médico tratante no asesoró
al médico interno o residente durante la vigilancia
del trabajo de parto y la atención del parto
en 80% de las pacientes.
Acciones
realizadas y cumplimiento de la normatividad
En este apartado se presentan las acciones realizadas
durante la atención del parto y su relación
con el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993
para la atención de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio y del recién nacido y la NOM-168-SSA1-1998
del expediente clínico.
En cuanto
al cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993
para la atención de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio, en el presente estudio se observó
que 60.7% de las pacientes atendidas por parto vaginal
recibieron anestesia epidural no encontrándose
la justificación por escrito en el expediente
clínico (apartado 5.4.1.3). Por otro lado, 16.1%
de las pacientes atendidas por parto se les aplicó
presión externa sobre el útero para acelerar
la expulsión (maniobra de kristeller). De acuerdo
con la norma en su apartado 5.4.3, esta maniobra está
prohibida, debido al alto riesgo para la madre y el
producto. (Tabla II)
El 55% de las pacientes atendidas fueron tratadas con
ocitocina para la inducción y conducción
del trabajo de parto; sin embargo, en el expediente
clínico sólo se encontró la indicación
médica con la dosis a aplicar, mas no la justificación
de la utilización de dicho procedimiento (apartado
5.4.1.4).
Del mismo modo, 17.5% de las pacientes fueron sometidas
a ruptura artificial de membranas, no encontrándose
en ninguno de los casos su registro en el expediente
clínico ni justificación por escrito (apartado
5.4.1.4). (Tabla II)
De las 45 episiotomías realizadas a las pacientes,
la mayoría fueron practicadas por personal en
formación sin asesoría del médico
ginecoobstetra y sin indicación por escrito (apartado
5. 4. 1. 8). (Tabla II)
En cuanto al llenado del partograma, 62% estaban incompletos.
Algunos de los datos omitidos fueron los siguientes:
signos vitales, nombre y firma en las notas, registro
de la frecuencia cardiaca fetal (apartado 5.4.2). (Tabla
II)
Con relación al cumplimiento de la NOM-168-SSA1-1998
del expediente clínico, se pudo observar que
la integración del expediente clínico
en 80% faltaba uno o más de los elementos que
lo integran, 31% de las historias clínicas se
encontraban incompletas. Los datos omitidos fueron signos
vitales, exploración física y firma del
médico responsable del servicio (apartado 6.1).
Relación
interpersonal médico-paciente
En este apartado, el propósito fue analizar el
trato proporcionado a la paciente por parte del personal
de salud desde su ingreso hasta la resolución
del evento obstétrico.
Para calificar la relación interpersonal médico-paciente,
se realizó una escala de valores que oscilaba
desde inexistente, mala, deficiente, buena y muy buena.
De acuerdo con el número de criterios cumplidos
se determinó la calificación. El trato
proporcionado a la paciente fue deficiente en 79% de
los casos, bueno, en 14%, y malo, en 7%. (Figura 1).
Entre los criterios que se calificaron se incluyó
la forma en que el personal recibe a la paciente al
ingresar al servicio, se encontró que a 90% de
las pacientes se les saludó. A 97.5% de las pacientes
no se les llamó por su nombre, en 62.5% se utilizó
algún sobrenombre y en 35% no se utilizó
apelativo para dirigirse a ellas. En 81.2% de los casos,
las pacientes fueron ayudadas a subir a la mesa de exploración
y en 18.8% no se les ayudó. En lo que se refiere
a la explicación previa del procedimiento al
que serían sometidas, sólo a 1.2% de las
pacientes se le explicó con antelación
el procedimiento a seguir mientras que a 98.8% no. En
81.3% de los casos, se le informó al familiar
sobre las condiciones de la paciente.
Generalmente las pacientes se muestran inquietas durante
el trabajo de parto, a 52% de ellas se les tranquilizó
con palabras afectivas. Se les mostró el recién
nacido a 93.8% de las madres. (Tabla III)
Evaluación del proceso de atención
Se realizó una evaluación global del proceso
de atención, seleccionando los 12 criterios más
significativos, con el objeto facilitar el análisis
de los datos, y de acuerdo al número cumplido
se determinó la calificación. Se consideró
inadecuado cuando se cumplieron de 1 a 4 parámetros;
aceptable, de 5 a 8, y adecuado, de 9 a 12. La evaluación
se dividió en tres áreas: admisión
hospitalaria, sala de labor y sala de expulsión
o quirófano. En admisión hospitalaria,
la atención prestada a la paciente fue inadecuada
en 36.3%; aceptable, 20%, y adecuada, 43.7%. En sala
de labor, la calificación fue inadecuada en 39.4%;
aceptable, 57.6%, y adecuada, 3%. En sala de expulsión
y quirófano, la atención proporcionada
fue inadecuada en 23.7%; aceptable, 58.7%, y adecuada,
17.5%.
Al realizar el promedio total de las tres áreas
anteriores, se observó lo siguiente: 33.1% de
las pacientes recibieron una atención inadecuada;
45.5%, aceptable, y 21.4%, adecuada. (Figura 2)
DISCUSION
Tomando en cuenta los parámetros de evaluación
que se utilizaron en este estudio, la atención
proporcionada a la paciente durante el trabajo de parto
y parto, en más de la mitad de los casos es entre
aceptable y adecuada.
La complicación más frecuente fue el desgarro
perineal, lo anterior se relaciona con la atención
de la mayoría de los partos, proporcionada por
los médicos en formación, y habitualmente
el médico adscrito no asesora a éstos
durante el proceso de atención.
Debemos considerar que el presente estudio se realizó
en un hospital universitario, por consiguiente es una
institución donde acuden estudiantes de las diferentes
facultades del área de ciencias de la salud a
realizar sus prácticas clínicas, por ello
los médicos encargados de los servicios deben
involucrarse en la formación y asesoría
teórico-práctica del estudiante, ya que
los conocimientos adquiridos durante su estancia en
las diferentes instituciones de salud es fundamental
para el desarrollo de su vida profesional, lo cual se
verá reflejado en la calidad de la atención
otorgada al paciente.
Por otra parte, se pudo observar la práctica
de procedimientos sin justificación de acuerdo
con la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, lo
cual influye en la calidad del servicio que se ofrece.
Se debe asegurar el conocimiento y la observancia de
dicha normatividad por parte del personal estableciendo
un sistema de monitoreo permanente. Cabe hacer énfasis
que los expedientes clínicos en cuanto a la integración
documental estuvieron incompletos o no aceptables en
las notas: inicial, partograma y la historia clínica,
de acuerdo con los parámetros establecidos normativamente.
La interrelación médico-paciente obtuvo
una calificación de deficiente, debido a que
los médicos recibieron a las pacientes a través
de un saludo impersonal e indiferente, no se les llamó
por su nombre, utilizando sobrenombres como “madre”,
“hija”, “gorda”, “señora”,
entre otros, además no se les explicaron los
procedimientos que se les realizaban y se apreció
una falta de privacidad durante la exploración,
ya que se efectúo sin importar la presencia de
personas ajenas. El médico debe ofrecer un trato
que respete la dignidad y busque fomentar en la paciente
la idea de que se le comprende. Para lograr esto conviene
explicar con paciencia acerca de su estado de salud
evitando las palabras técnicas, es útil
explicar los procedimientos a realizar y la manera de
acción de los medicamentos que le son administrados.
Generalmente, la paciente espera un examen físico
lo más completo posible en donde el contacto
personal desempeña un papel indispensable.
Los resultados obtenidos en el presente estudio nos
indican deficiencias que se relacionan con la falta
de supervisión adecuada al personal en formación
que proporciona la atención a la paciente, la
práctica rutinaria de procedimientos no permitidos
por la normatividad, y una deficiente relación
interpersonal del médico con la paciente. Finalmente,
consideramos que aunque los aspectos de calidad de atención
abordados en este estudio son una pequeña parte
de todos los que la componen, son de gran importancia
para establecer mecanismos para el mejoramiento de la
calidad de atención ofrecida en el hospital.
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